Hiện nay, tán sỏi niệu quản và tán sỏi ngoài cơ thể đều được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, phương pháp nào được cho là tối ưu thì vẫn còn bàn cãi và còn tùy thuộc vào vị trí sỏi, phương tiện sẵn có, kỹ năng, thói quen và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên cũng như ý kiến của bệnh nhân.
Một số nhận xét về kết quả tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản ngược dòng tại BV.CC Trưng Vương
Máy tán sỏi nội soi ngược dòng bằng lase
Đặt vấn đề
Sỏi niệu là bệnh lý khá phổ biến, trong đó sỏi niệu quản chiếm tỉ lệ cao nhất so với sỏi ở nơi khác của hệ niệu. Tại Khoa niệu BVCC Trưng Vương, trong năm 2007 tỉ lệ này là 50,6% sỏi niệu. Nhờ những tiến bộ khoa học và với sự ra đời của các ống soi niệu quản với kích thước nhỏ, việc điều trị sỏi niệu quản qua nội soi trở nên đơn giản hơn. Nội soi niệu quản đã có thể là một phương pháp thay thế phương pháp mổ hở và giúp bệnh nhân tránh được những biến chứng cố hữu của mổ hở mà kết quả sạch sỏi khá cao. Từ năm 2002, BV.CC Trưng Vương đã thực hiện nội soi niệu quản, 2005 chúng tôi đã đánh giá sự cần thiết của việc đặt thông JJ qua 185 trường hợp sỏi niệu quản đoạn xa hay niệu quản chậu. Cuối năm 2006, chúng tôi mở rộng chỉ định cho sỏi niệu quản gần hay niệu quản đoạn thắt lưng.
Mục tiêu
Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả và biến chứng của nội soi niệu quản trong điều trị sỏi niệu quản gần và xa được thực hiện từ tháng 9/2006 đến tháng 6/2008.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả trên 90 trường hợp có sỏi niệu quản được điều trị tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản ngược dòng từ tháng 9/2006 đến tháng 6/2008.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: tất cả bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn xa có kích thước > 5mm, hoặc sỏi gây đau nhiều mà điều trị nội khoa không có kết quả, đối với sỏi niệu quản đoạn gần chỉ định tán sỏi đối với sỏi có đường kính < 10mm mà tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc sỏi đã ảnh hưởng nhiều đến thận và bệnh nhân không có viêm đường tiết niệu cấp tính.
Kết quả:
Tổng cộng 90 trường hợp sỏi niệu quản được điều trị qua nội soi niệu quản (nam: 46,7%, nữ: 53,3%. 90,7% sỏi nằm ở niệu quản xa. Kích thước trung bình của sỏi là 10,12mm. 25 trường hợp được tán bằng laser Holmium, tán sỏi bằng hơi được sử dụng cho các trường hợp còn lại. Tỉ lệ sạch sỏi là 95,6% qua theo dõi bằng siêu âm và X quang. Hai trường hợp phải nội soi 2 lần, 02 trường hợp sỏi chạy vào bể thận, không thể tiếp tục tán sỏi qua nội soi niệu quản. Không có biến chứng nguy hiểm nào trong và sau nội soi tán sỏi.
Bàn luận
Hiện nay, tán sỏi niệu quản và tán sỏi ngoài cơ thể đều được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, phương pháp nào được cho là tối ưu thì vẫn còn bàn cãi và còn tùy thuộc vào vị trí sỏi, phương tiện sẵn có, kỹ năng, thói quen và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên cũng như ý kiến của bệnh nhân. Theo báo cáo của Turk, đối với sỏi niệu quản đoạn xa, tỉ lệ sạch sỏi trong nội soi niệu quản (96 bệnh nhân – 95%) cao hơn so với tán sỏi ngoài cơ thể (44 bệnh nhân – 83% - HM3). Theo Eden và cộng sự tỉ lệ sạch sỏi trong nội soi niệu quản không phụ thuộc vào kích thước sỏi. Trong 26 báo cáo từ năm 1996 – 2002 thực hiện trên 2733 bệnh nhân, tỉ lệ sạch sỏi chung là 96%, tỉ lệ hẹp niệu quản ít hơn 2%, tai biến thủng ít hơn 4%.
Chúng tôi chỉ định nội soi niệu quản cho tất cả sỏi niệu quản đoạn xa khi có chỉ định can thiệp ngoại khoa, không kể những trường hợp chống chỉ định nội soi niệu quản. Đối với sỏi niệu quản ở đoạn gần, trước đây do những vấn đề về trang thiết bị nên khó tiếp cận sỏi, sỏi có thể chạy lên cao và tỉ lệ biến chứng cao nên kết quả điều trị thấp hơn so với các phương pháp khác vì vậy nội soi niệu quản ít được ưa chuộng. Nhưng nhờ những tiến bộ về kỹ thuật đã làm giảm kích thước của máy nội soi niệu quản mềm và sự ra đời của laser Holmium đã làm tăng hiệu quả của nội soi niệu quản trong điều trị sỏi niệu quản. Ngoài ra, hiệu quả tán sỏi ngoài cơ thể tỉ lệ nghịch với kích thước sỏi và kém hiệu quả đối với sỏi niệu quản đã ảnh hưởng nhiều đến thận, trong khi đó nội soi niệu quản ít bị ảnh hưởng bởi kích thước sỏi và lại có hiệu quả đối với sỏi niệu quản có ảnh hưởng nhiều đến thận. Theo guideline của hiệp hội niệu khoa Hoa kỳ, nội soi niệu quản được chỉ định ngay thì đầu đối với sỏi niệu quản > 10mm, tán sỏi ngoài cơ thể được chỉ định trong những trường hợp còn lại. Chúng tôi đối với sỏi niệu quản đoạn gần, chỉ định nội soi niệu quản đối với sỏi niệu quản ≤ 10 mm và thất bại hoặc tiên lượng thất bại khi tán sỏi ngoài cơ thể.
Việc đặt máy soi niệu quản và tiếp cận sỏi là yếu tố tiên quyết để tán sỏi niệu quản thành công. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc đặt máy soi niệu quản; sỏi đoạn xa thường dễ tiếp cận sỏi hơn sỏi niệu quản đoạn gần vì khi đưa máy soi lên cao làm niệu quản phía dưới sỏi uốn khúc do động tác đẩy máy soi, nhất là khi không đưa dây dẫn đường vượt qua sỏi được. Hẹp miệng niệu quản hay hẹp niệu quản cũng gây không ít khó khăn cho sự tiếp cận sỏi. Có 2 trường hợp chúng tôi phải đặt thông niệu quản 3 ngày để làm rộng niệu quản, soi soi lại lần 2 chúng tôi nhận thấy niệu quản đủ rộng để tiếp cận sỏi. Chưa có trường hợp nào chúng tôi phải dùng nội soi mềm để tiếp cận sỏi vì nội soi bán cứng không thành công trong việc tiếp cận sỏi. Theo tác giả Nguyễn Bửu Triều, thận ứ nước nhiều gây khó khăn cho việc đặt máy, nhưng chúng tôi chưa gặp trường hợp nào. Cũng theo tác giả trên, đối với sỏi nội thành, đôi khi phải xẻ miệng niệu quản để tìm đường vào niệu quản. Tình trạng phù nề viêm nhiễm (36,7%) cũng như polip niệu quản (22,2%) đôi khi cũng ngăn cản việc nhìn rõ sỏi và tiếp xúc với sỏi, đồng thời làm kéo dài thời gian tán sỏi và lấy sỏi. Tuy nhiên trong những trường hợp trên sỏi thường bị giữ chặt vào niêm mạc và thuận tiện cho tán sỏi bằng hơi hay khí nén, nhưng dễ xảy ra tai biến thủng niệu quản.
Tán sỏi niệu quản bằng hơi (lithoclast) khá an toàn, theo Lingeman tán sỏi bằng hơi có nguy cơ thủng niệu quản thấp hơn so với hệ thống tán sỏi laser, thủy điện lực, siêu âm. Theo tác giả Nguyễn Quang, trong 52 trường hợp, tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Lithoclast (hơi) là phương pháp an toàn và có hiệu quả cao. Tuy nhiên tán sỏi bằng laser, sỏi ít di chuyển sẽ hạn chế hiện tượng sỏi chạy lên thận đặc biệt khi tán sỏi có kích thước lớn > 10mm, chúng tôi có 2 trường hợp sỏi chạy lên thận (2,2%), Nguyễn Bửu Triều 1,33%. Nguyễn Quang, 7%. Ngoài ra tán sỏi niệu quản bằng hơi có thể gây thủng niệu quản do tác động của lực tán truyền qua hòn sỏi và gây thủng mà chúng tôi đã gặp 1 trường hợp trong loạt 185 trường hợp nghiên cứu trước đây. Laser sẽ gây thủng niệu quản trực tiếp do đầu dò tác dụng vào thành niệu quản và có thể gây hẹp về sau, theo tác giả Nguyễn Bửu Triều, có 0,06% hẹp do laser. Tán sỏi bằng laser đòi hỏi độ chính xác cao, hơn nữa tán laser có thể sử dụng trong máy nội soi niệu quản mềm. Kuo, Watterson, laser có thể sử dụng trong trường hợp có rối loạn đông máu. Hơn nữa, người ta có thể dùng laser để đốt các polyp phía dưới sỏi để tại thị trường rõ ràng trước khi tán sỏi. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, laser có tính chính xác cao và vì vậy sỏi có thể được tán nát vụ hơn. Về tính an toàn, thật sự cả hai phương tiện trên không tạo ra sự khác biệt rõ ràng.
Đặt thông nòng niệu quản ngắn ngày hay JJ dài ngày sau tán sỏi cũng còn nhiều bàn cãi, theo kết quả nghiên cứu trước đây, chúng tôi nhận thấy đặt thông JJ thường qui sau tán sỏi niệu quản không làm giảm các biến chứng nhiễm trùng, cơn đau quặn sau tán (dấu hiệu có bế tắc niệu quản cấp tính), và đặt thông JJ không làm mất nguy cơ hẹp niệu quản. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ cơn đau quặn thận trong những trường hợp đặt thông nòng niệu quản 7 ngày 17,4% nhiều hơn so với những bệnh nhân được đặt thông nòng niệu quản 1 ngày (13,1%). Do đó chúng tôi chỉ định đặt thông niệu quản một ngày cho hầu hết các trường hợp. Chúng tôi đặt thông JJ cho những trường hợp có hẹp niệu quản hoặc có nhiều polip niệu quản và có khả năng gây cản trở sỏi thoát ra ngoài tự nhiên hoặc có chảy máu nhiều khi tán, hoặc nghi ngờ còn mảnh sỏi lớn.
Về tai biến, chúng tôi không gặp trường hợp nào nghiêm trọng trong loạt nghiên cứu này, ngoại trừ 2 trường hợp sỏi chạy lên thận. Cheung, 11/134 trường hợp thất bại, trong đó có 9 trường hợp sỏi chạy lên trên và đều là sỏi niệu quản gần và được tán bằng laser Holmium. Trong nghiên cứu 1519 trường hợp của Nguyễn Bửu Triều, tác giả có nêu lên một số tai biến như sỏi chạy lên thận, lộn nêm mạc vào trong bàng quang (0,13%), thủng niệu quản (0,13%), đứt niệu quản (0,06%). Trong hậu phẫu, đái máu là triệu chứng thường gặp chiếm tỉ lệ 28,9%, nhưng hấu hết đều ở mức độ nhẹ, kéo dài trong 2-3 ngày và không cần phải can thiệp ngoại khoa hay truyền máu. Cơn đau quặn thận sau tán cũng gặp trong 14,4% nguyên nhân thường do máu cục hay mảnh sỏi kẹt ngay miệng niệu quản. Chúng tôi không có trường hợp nào có tình trạng nhiễm trùng sau tán nhưng theo một số báo cáo thì tỉ lệ này từ 2-6%.
Kết quả tán sỏi chung có thể đạt tới 99% (Grasso), nhưng kết quả này còn phụ thuộc vào vị trí và kích thước sỏi, theo tác giả Nguyễn Bửu Triều, sỏi niệu quản vị trí dưới và giữa thành công cao, lần lượt đạt tỉ lệ 97,99% và 94,42% so với tỉ lệ thành công đối với sỏi niệu quản vị trí trên (gần) là 80,6%. Tỉ lệ thành công chung là 90,32%. Với sỏi kích thước > 20mm ở đoạn niệu quản gần cho kết quả thấp (61,7%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 95,6% tán sỏi thành công (kể cả trường hợp tán lần 2), tỉ lệ tán sỏi niệu quản thành công ngay lần đầu là 92,2%. Ngoài ra thời gian nằm viện thường rất ngắn từ 3-5 ngày, Nguyễn Quang, 1,8 ngày.
Kết luận
Tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản là phương pháp khá an toàn và tỉ lệ sạch sỏi rất cao.
