Đieu tri soi it sang chan

Các phương pháp điều trị sỏi thận ít sang chấn

Với những thành tựu vượt bậc trong các lĩnh vực: chẩn đoán hình ảnh, công nghệ và trang thiết bị nội soi, dụng cụ phá sỏi...từ năm 1980 trở lại đây, một loạt các phương pháp điều trị sỏi thận không sang chấn ( non-invasive ) hoặc ít sang chấn ( mini-invasive ) đã ra đời và ngày càng hoàn thiện [6]. Các phương pháp chủ yếu điều trị sỏi thận ít sang chấn hiện tại bao gồm: lấy sỏi thận qua da ( percutaneous nephrolithotomy - PCNL ) , tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng ( retrograde transureteral nephrolithotripsy ), lấy sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc ( transperitoneally or retroperitoneally laparoscopic pyelolithotomy ). Chúng tôi xin giới thiệu một cách tổng quan về các phương pháp này như sau.

I. LẤY SỎI THẬN QUA DA

1.1. Lịch sử

Năm 1976, Fernstrom và Johanson thông báo trường hợp đầu tiên lấy sỏi thận qua da qua dẫn lưu thận đã được đặt trước đó. Năm 1979, Smith các đồng nghiệp đã mô tả thủ thuật tạo đường vào hệ tiết niệu qua da như là một thủ thuật nội soi niệu và ông đã thông báo 5 trường hợp điều trị sỏi thận và niệu quản bằng đường dẫn lưu thận xuyên da. Sự phát triển và cải tiến các dụng cụ phá sỏi bằng điện thuỷ lực, siêu âm, xung hơi và laser đã nhanh chóng làm cho việc lấy sỏi qua da với những viên sỏi lớn trở nên dễ dàng hơn . Kỹ thuật này được ưa chuộng hơn mổ mở nhờ  giảm được tỷ lệ tai biến - biến chứng, ít đau đớn sau mổ và thời gian hồi phục nhanh hơn.

1.2. Chỉ định và chống chỉ định

1.2.1. Chỉ định

Tất cả các loại sỏi thận, nói chung đều có thể được lấy bằng đường qua da. Tuy nhiên, tuỳ theo kích thước sỏi, kỹ năng của phẫu thuật viên mà các phương pháp điều trị khác có thể được ưa thích hơn . Chỉ định PCNL hiện tại bao gồm 
-   Sỏi trong túi thừa đài thận.

- Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối niệu quản - bể thận cần phải can thiệp phẫu thuật chỉnh sửa. 
- Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận kích thước lớn ( > 2,5 cm ), sỏi thận nhiều viên. 
- Bệnh nhân sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể.

1.2.2. Chống chỉ định

* Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân có các rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn định. 
* Chống chỉ định tương đối:

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu, lao niệu chưa ổn định.

- Bệnh nhân có thai.

- Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao: già yếu, nhiều bệnh kết hợp.

* Những bệnh nhân có sỏi thận trên thận dị dạng ( thận móng ngựa, thận dị dạng xoay, thận lạc chỗ ), dị dạng cột sống, hẹp đài bể thận, khi chỉ định PCNL cần thận trọng.

1.3. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi qua da phụ thuộc nhiều vào việc lựa chọn bênh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang thiết bị kỹ thuật. Tỷ lệ hết sỏi chung theo nghiên cứu của nhiều tác giả dao động trong khoảng từ  90 - 96%, thời gian nằm viện dưới 4 ngày, và hầu hết các bệnh nhân đều có thể vận động nhẹ nhàng được sau 24 giờ.

1.4. Tai biến - biến chứng

Mặc dù PCNL là một phương pháp điều trị ít sang chấn hơn mổ hở nhưng những tai biến - biến chứng vẫn có thể xảy ra trong quá trình chọc, nong tạo đường vào đài bể thận, tán và lấy sỏi

Xuyên thủng đài bể thận có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong suốt quá trình phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng chảy máu theo nghiên cứu của F. Esenberger (1991) là: cần phải truyền máu chiếm 10%; 2% phải cắt thận và 1% cần phải can thiệp làm tắc mạch.

Nhiễm khuẩn niệu và nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra. Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi thường gặp trong các trường hợp cần tạo đường vào đài bể thận từ phía trên bờ sườn với tỷ lệ khoảng 2% .

Mặc dù đã có sự hỗ trợ rất hiệu quả của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tổn thương các cơ quan lân cận vẫn có thể xảy ra. Tổn thương thủng đại tràng gặp khoảng 0,2% các trường hợp.

II. TÁN SỎI THẬN QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG

2.1. Lịch sử

Năm 1912, trong khi soi bàng quang một bệnh nhi 2 tháng tuổi có niệu quản dãn do van niệu đạo sau, Hugh

Hampton Young đã đưa được máy soi 9,5 Fr qua niệu quản lên tới đài bể thận .

Năm 1964, Marshall đã thông báo trường hợp đầu tiên được soi niệu quản bằng  ống soi mềm . Sự tiến bộ vượt bậc về công nghệ chế tạo máy, nội soi niệu quản ống mềm và các loại máy tán sỏi bằng laser, điện thuỷ lực Cho phép thực hiện thành công những trường hợp tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng.

2.2. Chỉ định

Tán sỏi ngoài cơ thể tỏ ra hiệu quả trong trường hợp sỏi thận đơn giản. Chính vì lý do đó nên tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng không phổ biến, chỉ định hạn chế trong những trường hợp sau:

Sỏi thận đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể. 
Sỏi thận trên bệnh nhân có hẹp đường dẫn  niệu trong thận như: sỏi nằm trong túi thừa đài thận, đặc biệt trong trường hợp sỏi nằm ở túi thừa đài trên, sỏi thận trên bệnh nhân có hẹp khúc nối bể thận niệu quản... 
Sỏi thận trên bệnh nhân bắt buộc phải lấy hết sỏi: bệnh nhân là phi công, phụ nữ trẻ đang dự định có thai, bệnh nhân chuẩn bị ghép tạng...

2.3. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng phụ thuộc vị trí, kích thước sỏi, trình độ phẫu thuật viên và trang thiết bị .

Bapat S ( 2006 ) sử dụng máy soi niệu quản - thận ống mềm loại 7 Fr và máy tán sỏi laser holmium điều trị 29 bệnh nhân sỏi thận, cho kết quả: 24 trường hợp hết sỏi, 3 trường hợp máy soi không tiếp cận được sỏi do sỏi nằm ngoài hệ thống đài bể thận .

 Albert J. Mariani ( 2007 ) sử dụng kết hợp máy tán sỏi điện thuỷ lực và laser holmium tán sỏi thận có kích thước lớn ( > 4 cm ) cho kết quả khả quan: 15/17 trường hợp  ( 88% ) hết sỏi. Tác giả cho rằng đây là một phương pháp điều trị ít tai biến - biến chứng và kết quả có thể so sánh với PCNL.

2.4. Tai biến - biến chứng

Tổn thương đài bể thận và niệu quản mức độ nhẹ, do yếu tố cơ học trong quá trình phẫu thuật là tai biến - biến chứng thường gặp nhất ( chiếm 71% các tai biến - biến chứng ) . Một số ít trường hợp niệu quản hoặc bể thận có thể bị thủng lỗ nhỏ, cần phải đặt JJ stent trong 4 - 6 tuần.

Tổn thương niệu quản bể thận do nhiệt khi tán sỏi có thể dẫn tới biến chứng hẹp đường tiết niệu trên thứ phát.  
Nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng chiếm khoảng 1,3%, biến chứng chảy máu nặng trong tán sỏi thận nội soi niệu quản ngược dòng hiếm gặp các trường hợp nội soi niệu quản bể thận.

III. TÁN SỎI THẬN QUA MÁY TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ ĐỊNH VỊ BẰNG SIÊU ÂM

Từ năm 1980, các nhà khoa học Ðức đã chế tạo thành công máy tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích điện thủy lực, dựa vào nguyên lý sóng xung kích có thể truyền qua 100% mô mềm (có gây tổn thương nhưng rất ít) nhưng lại phá vỡ cấu trúc vật chất các tổ chức rắn như xương, sỏi... Ðến nay phương pháp này đã chứng tỏ là một kỹ thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi hệ tiết niệu.

Máy tán sỏi Là phương pháp điều trị không cần phẫu thuật dùng xung điện để tán sỏi. Phương pháp này rất thích hợp tán những viên sỏi nhỏ (đường kính nhỏ hơn 2.5 cm) Cách làm này không để lại sẹo, Chỉ mất độ một giờ và không cần nằm viện.

- Máy tán sỏi ngoài cơ thể là thiết bị có tính năng kỹ thuật cao, công nghệ tiên tiến. Máy được sản xuất theo công nghệ tiên tiến nhất, đang được phát triển mạnh ở các nước trên thế giới

- Phá sỏi thận và sỏi niệu quản bằng máy phá sỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả rất cao.
- Bệnh nhân được phá sỏi ngoài cơ thể bằng máy không đau nên không cần dùng phương pháp gây mê hoặc gây tê để giảm đau.

- Điều trị sỏi thận sỏi niệu quản bằng máy , thay thế phẫu thuật mổ lấy sỏi, ít biến chứng, giảm bớt chi phí và rút ngắn thời gian điều trị cho bệnh nhân. Đây là cuộc cách mạng trong việc giải quyết điều trị các vấn đề về sỏi thận và sỏi niệu quản

- Phương pháp điều trị sỏi bằng máy: là phương pháp điều trị rất kinh tế, không những giảm đau đớn, giảm thời gian nằm viện của bệnh nhân mà còn tránh cho bệnh nhân những nguy cơ do gây mê, truyền máu đem lại. Đặc biệt với kỹ thuật can thiệp từ bên ngoài cơ thể việc điều trị sỏi không tạo sẹo, nguy cơ tái phát sỏi sẽ giảm xuống nhiều.
- Tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp can thiệp từ ngoài cơ thể làm cho sỏi vỡ nhỏ ra và đào thải dần sỏi vụn theo đường tự nhiên (nước tiểu) ra ngoài.

CHI PHÍ CHO MỘT CA TÁN SỎI LÀ: 1.600.000 VNĐ

- Máy tán sỏi siêu âm định vị ngoài cơ thể có thể tán sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang (bóng đái) Các thể sỏi và kích thước khuyên dùng:

·     Pyelothiasis (sỏi bể thận): Tốt nhất kích thước đường kính nhỏ hơn 3cm, khả năng thành công là 99%

·     Calyxthiasis (Đài thận): Kích thước nhỏ hơn 3cm khả năng thành công là 95%

·     Ureter lithiasis (sỏi tiết niệu ): tốt nhất kích thước sỏi nhỏ hơn 2cm, hiệu quả sẽ là 98%

Hiện nay,Máy tán sỏi siêu âm định vị ngoài cơ thể đã triển khai lắp đặt tại các bệnh viện như: Bệnh viện A Thái Nguyên, Bệnh viện gang thép Thái Nguyên, Bệnh Viện Nông Nghiệp, Bệnh Viện Quân Y 110, Bệnh Viện Bắc Thăng Long, Bệnh Viện Đa Khoa Thanh Hoá, Bệnh Viện ĐK Nghệ An, Bệnh Viện Hậu Giang, Bệnh viện Khu vực Cần Thơ, Bệnh Viện Bắc Kạn, Phòng Khám Đa Khoa 16A … và nhiều bệnh viện, trung tâm khám chữa bệnh trên cả nước